Epitelio e histologia del hueso

El tejido oseo forma las laminas compactas o corticales de los procesos alveolares teniendo un doble origen:

• Origen Periodontico; la capa mas periférica de la compacta periodontica, creciendo por aposición  a partir de las regiones osteogeneticas del LP.

Esta lamina dura o hueso fasciculado, esta constituida por tejido oseo laminar., cuyas laminillas corren paralelas a la superficie alveolar. Esta atravesada por numerosos haces de fibras del ligamento periodontal, llamadas fibras de Sharpey. Se le llama lamina cribosa o placa cribiforme, al estar perforada por multiples foraminas, donde pasan vasos y nervios hacia y desde el ligamento periodontal: conductos de Volkmann.

• Origen medular; la zona mas interna, a expensas de los osteoblastos del tejido medular adyacente.
  • Tejido oseo compacto de origen medular; de ambas corticales presenta laminillas con una disposicion mas irregular, que de las cuales constituyen el Sistema de Havers, y otras tienen amplias curvas que se continuan con las trabeculas medulares. De ambas regiones es rico en glucosaminoglucanos sulfatados, siendo un tejido susceptible de una mayor mineralizacion ante distintos estimulos

Celulas osteoprogenitoras: localizadas en la capa celular interna del periostio, comorecubrimiento de los canales haversianos, y el endostio. Derivan del mesenquima embrionario, pueden dividirse por mitosis y tienen el potencial de diferenciarse en osteoblastos.

Osteoblastos: Derivan de las celulas osteoprogenitoras. Sintetizan los componentes proteicos organicos de la matriz osea, como colagena tipo I, osteocalcina (para mineralizacion osea), osteopontina (para la formacion de la zona de sellado entre los osteoclastos), osteonectina ( mineralizacion osea), sialoproteina osea (une osteoblastos  con la matriz eztracelular), proteoglucanos y glucoproteinas; poseen receptores para la hormona paratiroidea

Osteoclastos: Participan en la resorcion osea

Osteocitos: Quedan incluidos en la matriz mineralizada

La Sangre (Elementos formes) y Estudios de laboratorio

La sangre es un líquido ligeramente alcalino con un pH de 7.4, y viscoso, de color rojo brollante a oscuro que constitiye alrededor del 7% del peso corporal.  El volumen  total de sangre en un adulto promedio se aproxima a 5L.  La sangre es un tejido conjuntivo especializado compuesto de elementos formes suspendidos en un componente líquido (la matriz extra celular) llamada plasma.

En la coagulación, parte de los componentes organicos e inorgánicos dejan el plasma para integrarse al coágulo donde el liquido restante, que se diferencia del plasma, es de color pajizo llamado suero. El principal componenete de la plasma es agua y representa alrededor del 90% de su volumen. Las proteínas constituyen 9% y las sales inorgánicas, iones, compuestos nitrogenados,  nutrientes y gases 1%.

Las principales funciones de la sangre son trasladar nutrientes del sistema gastrointeatinal a todas lad celulas del cuerpo y desplazar de forma subsecuente los productos de desecho de estas células a órganos específicos para su eliminación;  el torrente sanguíneo tambien transporta hasta sus destinos finales muchos otros metabolitos, productos celularea como hormonas, moléculas de señalamiento y electrolitos.

Cuando se centrifuga, se asientan los elementos formes en el fondo del tubo como un precipitado rojo (44%), cubierto por una capa transparente delgada, la capa leucocitaria (1%), y el plasma líquido permanece en la parte superior como sobrenadante  (55%). El precipitado rojo se compone de eritrocitos y el volumen eritrocitico total se conoce como hematocritico; la capa leucocitaria consiste en leucocitos y plaquetas.

La hemoglobina es una proteína grande conformada con 4 cadenas polipeptidicas,  cada una de las cuales esta unida de manera covalente a un grupo hem, que contiene hierro de la oxidación al tiempo que permite su unión con el oxígeno. La fracción globina libera CO 2 y en regiones con alta concentración de oxígeno, como los pulmones, es decir, la hemoglobina transporta oxígeno (O2) dentro de los eritrocitos deade los pulmones para diatribuorla en las celulas del organismo; tambien movilizan el dioxido de carbono ( CO2) como ion bicarbonato, HCO3-  y en su forma libre para eliminarlo por los pulmones.
Eritrocitos
Cada eritrocito semeja un disco de forma biconcava de 7 um de diámetro,  2.0 um de grosor en su region más ancha y menos de 1 um de grosor en su centro. Su forma proporciona a la célula un área de superficie más grande en relación con su volumen e incrementa asi su capacidad para el intercambio de gases.
Aunque carezcan de organelos, tienen enzimas solubles en su citosol. Dentro del eritrocito, la enzima anhidrasa carbónica facilita la formación de ácido carbónico a partir del CO2 se transporta a los pulmones como bicarbonato (HCO3-) e hidrógeno (H+). La mayor parte del CO2 se transporta a los pulmones como bicarbonato para exhalarse. La capacidad del bicarbonato para cruzar la membrana banda 3, un transportador acoplado de aniones que intercambia bicarbonato intracelular por Cl -  extracelular; que se le llama cambio de cloruro. Las enzimas adicionales incluyen las de la via glucolitica (de Embden-Meyerhoff) y también enzimas a cargo de la derivación de monofosfato de pentosa (via de monofosfato de hexosa) para la producción de lamolecula de alta energía,  fosfato del dinucleotido de adenina y nicotinamida (NADPH) reducido, un agente reductor. La primera no requiere oxígeno y es la vía principal por la cual el eritrocito produce trifosfato de adenosina (ATP), necesario para sus contenidos energéticos.

La superficie extracelular del plasmalema del globulo rojo tiene cadenas específicas hereditarias de carbohidrato que actúan como antígenos y determinan el grupo sanguíneo de una persona para una transfusion sanguínea.  Los más notables del éstos son los antígenos A y B, que son el origen de los 4 grupos sanguíneos principales A, B, AB y O. Las personas que carecen del antigeno A y B, ambos tienen anticuerpos contra el antigeno que falta en su sangre; si reciben una transfusion con sangre que contiene el antígeno faltante, los anticuerpos sericos del receptor atacan a los eritrocitos del donador y al final los lisan.

Los leucocitos o globulos blancos son en número menores que los glibulos rojos o eritrocitos, en un adulto solo hay de 6500 a 10000 glóbulos blancos por milímetro cúbico de la sangre.  Solo estan en torrente sanguíneo como medio para desplazarse de una región del cuerpo a otra. Cuando los leucocitos llegan a su destino, dejan la circulación y migran entre las células endoteliales de lis vasos sanguíneos (diapedesis), penetran en los espacios de tejido conjuntivo y llevan a cabo su función. Dentro del torrente sanguíneo ytambien en los frotia, los leucocitos son redondos; en el tejido conjuntivo son pleomorfos.
Se clasifican en 2 grupos:
● Granulocitos, que tienen granulos específicos en su citoplasma
→Neutrofilos
→Eosinofilos
→Basofilos

○ Agranulocitos, que carecen de granulos específicos
→Linfocitos
→Monocitos

Valores de la Biometria Hematica y su histopatologia

  Valores química de la Química Sanguínea y su histopatologia

Estudios de laboratorio o gabinete

Biometria Hematica. 

Quimica Sanguínea

Es la medición y reporte de los componentes químicos disueltos en la sangre

La Glucosa. Mide la cantidad de azúcar en la sangre. 70-110 mg/dL

-Alta: Diabetes, hipertiroidismo, pancreatitis aguda, tumores de páncreas, ---Baja: Hipoglicemia, exceso de insulina, hipotiroidismo, etc.

Colesterol. Es un lípido que se encuentra en los tejidos corporales y se produce en el REL y se transporta con ayuda de proteínas hidrosolubles.. 150-220 mg/dL

-HDL (lipoproteína de alta densidad)

Colesterol "bueno". 55-65 mg/dL.

-LDL (lipoproteína de baja densidad) -

Colesterol "malo”, transportan el colesterol, los triglicéridos a diversas partes del cuerpo. <130 mg/dL

Triglicéridos. Constituyen la principal reserva energética. 40-170 mg/dL

Sodio (Na+) Papel en la transmisión del impulso nervioso, mantiene el volumen y la osmolaridad, la absorción de nutrientes por las membranas, etc. 135-145 mEq/L

Potasio (K+) Abundante en el líquido intracelular, está involucrado en el equilibrio osmótico, el equilibrio ácido-base, contracción muscular, transmisión del impulso nervioso. 3,5-5,1 mEq/L

Calcio. (Ca++) Principalmente extracelular y está ligado a la proteína (albúmina) en la sangre. 8,5-10,5 mg/dL 

-Alto: Metástasis óseas, hipertiroidismo, Insuficiencia suprarrenal, Sobredosis de vitamina D, Stasis corporea, medicamentos, etc.

-Bajo: hipotiroidismo, falta de proteínas, Insuficiencia renal, pancreatitis, deficiencia de vitamina D, dieta desequilibrada.

Cloro (Cl-) El más abundante en el liquido extracelular. 98-107 mEq/L

-Alto: Alteraciones del nivel de sodio, alteraciones ácido-base, alta ingesta de cloro

-Bajo: Vómitos, medicamentos, alteraciones ácido-base.

Bilirrubina directa (conjugada). Se encuentra unida generalmente con ácido glucurónico, para luego ser acumulada en la vesícula biliar y constituir parte de la bilis, para su posterior eliminación. 0-0,2 mg/dL.

Bilirrubina indirecta (no conjugada). Se encuentra unida a la albúmina. 0,1-0,8 mg/dL.

Bilirrubina total. La suma de bilirrubina directa y bilirrubina indirecta. 0,1-1,0 mg/dl

FAL (fosfatasa alcalina) Es una enzima que se encuentra en todos los tejidos corporales y su función es desconocida. 31-115 UI/L

-Alta: hepatobiliares, óseas, intestinales, etc.

GGT (Gamma-glutamil transpeptidasa) Enzima de los hepatocitos. 40-78 UI/L Sensible pero inespecífico de enfermedad hepática.

-Alta: hepáticas colestásicas, insuficiencia renal, el infarto al miocardio, en las enfermedades pancréaticas y la diabetes mellitus

AST (Aspartato aminotransferasa) presente en las células parenquimatosas del corazón, músculo e hígado. 10-34 UI/L

-ALTO: necrosis de los o a un proceso inflamatorio crónico de variadas etiologías

ALT (Alanino Aminotransferasa ) enzima citosólica que se encuentra mayormente en los hepatocitos lo que le otorga una mayor especificidad que la AST. 7-33 UI/L

-ALTA: necrosis celular aguda y en menor grado cuando existe un proceso crónico destructivo de los hepatocitos (puede ser por causa de etilismo).

Albumina. Corresponde al 65% de las proteínas séricas , un buen marcador de la severidad de la enfermedad hepática crónica . 3.5-5.0 UI/dL

-Baja: se asocia frecuentemente a fuga de plasma.

Proteínas séricas totales. Se examina específicamente la cantidad total de dos tipos de proteínas: globulinas y albúmina. 6,0-8,3 g/dL24.

Creatinina Degradación de la creatina la cual tiene síntesis hepática y constituye la fuente inmediata y directa para regenerar. 0,5-1,5 mg/dL.

-Alto: Insuficiencia renal, rabdomiolisis, obstrucción debías urinarias, acromegalia, consumo de carne.

BUN (nitrógeno ureico en sangre) Producido por el hígado; resultante del metabolismo proteico, a su vez, es eliminada a través de los riñones. 5-20 mg/dL

Acido úrico. Creado cuando el cuerpo catabolisa las purinas. 3,0-7,0 mg/dL

1. CUNNINGHAM G., MACDONALD P., GANT N. Williams Obstetricia. 23ª Edición. México: Editorial Mc Graw Hill, 2011, paginas 1259-1264.
2. Geneser F. Histología Ed. MédicaPanamericana 2000, 3ª ed. Meyers RA. Encyclopedia of molecular biology and molecular medicine. Ed VCH 1996.
3. Leslie P. Gartner. McGraw-Hill Interamericana de España S.L., 2008 - 592 páginas

Inflamacion y Dolor. Manejo Farmacologico

Inflamación y su farmacología

El uso de agentes antiinflamatorios está ampliamente difundido en la práctica de la cirugía oral y maxilofacial más por costumbre Aunque por evidencia clínica sin contar con bases farmacologicas reales hay que cuestionar la validez de tratar un mecanismo de defensa propia del organismo la cicatrización.

Antiexudativos

A menudo se emplea medicamentos antiinflamatorios como es el proxeno, ketoprofeno, ibuprofeno y diclofenaco que ya está presente construyendo la acción de sus medicamentos es a través de la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas impiden que los mediadores de la inflamación actúen Siendo discutible en virtud que con base al mecanismo accion se estaría evitando que el paciente se inflame, pero no se estaria logrando que se desinflame cuando ya está inflamado. Lo adecuado sería prescribirlos en el preoperatorio mas no para tratar que la respuesta inflamatoria sea menor .

Enzimas proteoliticas y fibrinolíticas

antiinflamatorios enzimáticos Cómo estreptoquinasa bromelina estreptodornasa, entre otros. son medicamentos que favorecen la licuefacción del exudado inflamatorio y tienen hemolítica lo cual favorece la absorción de los hematomas, en edemas traumaticos o post quirúrgicos de tal manera es muy importante diferenciar claramente los medicamentos qué nos ayudan a que los pacientes no se inflamen (antiexudativos) y los medicamentos que favorecen la desinflamación del paciente

Antiinflamatorios esteroideos

cuando se realizan procedimientos más invasivo se necesitan medicamentos que tengan gran acción antiinflamatoria como es el caso de la dexametasona. Cabe decir que cuando se decidí el empleo de este medicamento se deben conocer afondo sus posibles efectos secundarios y la importancia y necesidad restablecer dosis decrecientes al final de su administración.

El Dolor y su manejo farmacologico.

El manejo del dolor en la práctica de la cirugía es de gran interés donde los procedimientos generar un fuerte olor el cual no será fácilmente controlador por los AINES regularmente prescritos como paracetamol, ácido mefenámico, ácido acetilsalicílico, diclofenaco, naproxeno, entre otros; los AINES de mayor efectividad son:

Metamizol. es posiblemente un analgésico no narcótico más potente siendo un medicamento muy versátil debido a que se puede administrar por cualquier vía rectal intravenosa intramuscular y oral en forma de tabletas. Ofrece una accion analgesica insuperable con el posible riesgo de agrunocitosis, asi como de caida de la tension arterial, esto ultimo cuando se aplica en forma rapida intravenosa. Tiene efectos antipireticos.

Dosis 500 mg. cada seia horas.

Ketorolaco. Analgesico potente con alto riesgo de daño renal cuando se emplea por mas de tres dias. Otro inconveniente es que no tiene acccion antipiretica, por lo que el malestar generado por la fiebre no mejora. El empleo de 30 mg. en tabletas sublinguales, ofrece una buena analgesis en el postoperatorio inmediato.

Nimesulida.

Analgésico de reacción moderada que no ofrece utilidad en el dolor agudo, sin embargo su difundido uso en odontología se fundamenta más en su actividad antiinflamatoria antipiretica qué es su acción contra el dolor qué ha provocado el síndrome de Reyé en niños su dosis data de 100 miligramos cada 12 horas.

Ácido Propionico.

En este grupo de medicamentos derivados del acido fenil propionico (naproxeno, flurbiprofeno, loxoprofeno, ketoprofeno e ibuprofeno), el ibuprofeno es el mas comúnmente empleado por los cirujanos orales. Es un buen analgésico y buen antipirético y en general es muy bien tolerado por los pacientes. Solo existe administración oral lo que limita su uso en pacientes que presentan vomito o dificultad para la deglución, como es el caso de personas con fijación intermaxilar. Dosis 125 a 250 mg. cada 4 a 6 horas.

Oxicanos

De estos resaltan básicamente el piroxicam y el tenoxicam siendo un grupo de medicamentos muy útil en el manejo del dolor crónico mas no intenso principalmente en la articulación temporomandibular por su efecto relajante muscular siendo medicamento cómodo por su monodosis diaria. A diferencia de otros como el diclofenaco y el ácido teatro fénico que requiere de 2 a 3 dosis diarias su dosis de 20 miligramos diarios.

Coxibs

Dentro de este grupo de medicamentos selectivos en la inhibicion de la ciclooxigenasa-2 (etoricoxib, celocoxib, rofecoxib, parecoxib, valdecoxib, etc.). NNinguno de estos ha demostrado mayor efecto analgésico que alguno de los anteriores, por lo que su uso no puede ser justificado, sobre todo si se desconocen algunas de sus reacciones indeseables y secundarias, asi como su elevado costo.

Analgesicos Narcoticos

Para  pacientes sometidos a procedimientos mas invasivos.. Donde aparte de ser potentes analgesicos, tienen la gran ventaja de modificar considerablemente la percepcion, la actitud ante el dolor, y por tanto la respuesta emocional a si mismo.

Buprenorfina. Es util en la practica odontologica; puede ser prescrito en tabletas sublinguales de 0.2 mg o en ampolletas IM o IV de 0.30 mg, repitiendo su administracion cada 8 o 12 horas en caso necesario.

Tramadol. Es tambien muy efectivo en el manejo del dolor agudo; se puede prescribir en forma de capsulas de 50 mg., de gotas (20 gotas o 0.5 ml que equivalen a 50 mg.), asi como ampolletas de 100 mg. sin exceder los 400 mg. en 24 horas.

Nalbufina Es un agonista- anatagonista que se admministra por via intramuscular o endovenosa en dosis de 10 mg. . Su efecto analgesico inicia 2 minutos despues de la administracion endovenosa y a 15 minutos de haberse administrado por via intramuscular o subcutanea.

Cuando el dolor se acompaña de fiebre, como sucede en patologias  en la region maxilofacial, se debe emplear de manera paralela un AINES con buena accion antipiretica.

Espinosa-Meléndez M.T. Farmacología y terapéutica en odontología. Fundamentos y guía práctica. 1ª ed. Ed. Médica Panamericana. México. 2012.

Historia de la Exodoncia

La Exodoncia es una especialidad que llevo tiempos para considerarse como tal, siendo uno de los tantos resultados del desarrollo del conocimiento humano y su evolucion, al estar en conjunto con la cirugía oral; que se ha acompañado paso a paso los cambios sociales, económicos y culturales de los tiempos.  Historiadores se afanan de encontrar pruebas de actos quirurgicos a lo largo de los años, ya fueran drásticos, pervertidos, mutilantes, fracasos o igual buenos procedimientos y aportaciones  a lo que es ahora: la exodoncia.


Se conoce que culturas tan antiguas como los Egipcios, la Azteca o la Maya prestaron vital atención a la cavidad oral y a los posibles tratamientos que se podrían dar a las diversas afecciones que aquejaban a sus pobladores, sin embargo en su gran mayoría eran restauradores, siendo por estética o destrucción dentaria.

En la antigua Mesopotamia las Tablas Asirias de la colección Kuyunjik del 800 a.C. mencionan que un "dentista" aconsejo a su rey la extracción de los dientes de su hijo, por estos era la causa de la infección focal que padecía.

En los documentos de la India antigua por el año 600 a. C.; describe detalladamente la mandíbula , y el dolor por la exposición de las terminaciones nerviosas. El tercer molar inferior con el nervio alveolar y relaciono el nervio infraorbitario con la neuralgia facial; al estar tan enfocado con lo bucal también realizo tratamientos para la luxación bilateral de la mandíbula. 

Por la época de los Vedas, se preocupaban al ser maniobras drásticas, muy dolorosas y facilitar la extracción; ya hacían uso de cocimientos a partir del beliño, cañamo, belladona o adormidera; las extracciones las practicaban golpeando directamente sobre la corona o sobre alguna madera a modo de escoplo donde se fracturaba el diente o las corticales oseas

Aún cuando la extracción dental se practicara a lo largo de los tiempos en diversas culturas, uno de los antecesores a este tratamiento fue el español Abulcasim, el cual estudio y se dedico a la enseñanza de la medicina en la Universidad de Córdoba.  Hace mención al tratamiento y precauciones que se deben de tener a cabo para realizar una extracción dental. Cabe destacar el hincapié que hace en la importancia de las piezas dentales y de como son irreemplazables, además de la necesidad de un diagnóstico correcto en cuanto a la pieza afectada, pues el dolor puede engañar al paciente y conlleva a realizar la extracción de la pieza equivocada. Hace mención de los errores que frecuentemente se cometen al realizar una extracción, como el retirar el diente dejando una porción en el alvéolo o extrayendo una porción de hueso con la pieza dental y a las consecuencias que esto trae al paciente. Este procedimiento siguió vigente hasta la edad media, practica que quedo relegada a los barberos pero no por ello mostró avances.

Un gran aportador de cirugía general y oral;Cornelio Celso (1510-1590) que escribe una basta enciclopedia "De Re Medica" que describe la mayoría de los conocimientos médicos de su época, describe las caracteristicas de la inflamación que son el: calor, rubor, tumor y dolor. En cuanto a la odontología, el describía reimplantes y transplantes dentarios, obturaciones de paladar hendido y la drenacion de abscesos

Alrededor del siglo 18,  Fauchard en Francia y Bücking en Alemania se empiezan a interesar en la cirugía dental al realizar descripciones detalladas y meticulosas de instrumentos utilizados por barberos en su practica.

Posteriormente en el siglo XIX, Jacques Rene Duval publico en 1802 "Accidentes en la extracción de Dientes", compendio de 93 paginas bien organizadas en las que describía todas las posibles complicaciones en una extracción a las que se podría enfrentar un dentista, llegando a la conclusión que usualmente los accidentes no eran culpa de un dentista bien entrenado, sino de agentes externos, así que un dentista con la preparación adecuada no debería de temer ningún procedimiento. 

En cuanto al instrumental utilizado en la época, en el siglo XIX los instrumentos más populares para realizar una extracción eran los pelícanos, palancas, llaves, fórceps dentales y elevadores de gancho curvos, siendo los tres primeros mencionados los mas traumáticos para el tejido periodontal, motivo que llevó a 

perfeccionar el uso de los pelícanos.

En 1803 apareció el "Tornillo de raíz piramidal" descrito por primera vez por Serre, aunque no represento ningún progreso real para las extracciones de restos radiculares, siguió apareciendo en los catálogos de material dental y por lo tanto fue utilizado hasta el año de 1803..

No hay mucho que mencionar en los años siguientes en cuanto al desarrollo de la disciplina sino hasta el año de 1836, Eduard Blume, dentista alemán, declaro las palancas como anticuadas y el pelícano como dispensable, limitando la exodoncia al uso primordial de los fórceps de acuerdo a la anatomía del diente y a los elevadores para raíces y restos radiculares .

Fue hasta el año de 1905 cuando el desarrollo y el diseño de los fórceps y elevadores alcanzó la forma en la cual se conocen y utilizan hoy en día, estos están diseñados para proveer un mejor agarre del diente a lo largo del cervix del diente, previniendo así fracturas por puntos de apoyo inadecuados a la anatomía del mismo y un tiempo de trabajo quirúrgico menor, aunado a tratamientos menos traumáticos al paciente

Bibliografía:

- Walter Hoffman-Axthelm, "History of Dentistry", Translated by H.M. Koehler, Chicago USA 1981, Quintessence Publishing Co., pag (97, 326- 330) 

-Archundia A. Educación quirúrgica para el estudiante de la salud. México: Méndez Editores; 1997. (pag.3-10)